ביטוח סיעודי פרטי
בדומה לכל ביטוח פרטי אותו אנו רוכשים, גם את הביטוח הסיעודי אנו רוכשים להגנה מפני מצב בו אנו יכולים לחלות במחלה או להיפגע בתאונה וכתוצאה מכך להגיע לכדי מצב סיעודי. לא מדובר במקרה שיכול לקרות רק למבוגרים, אלא במצבים רפואיים שיכולים לקרות גם בגיל צעיר, ולכן כשאנחנו מייצרים לעצמנו מעטפת הגנות, אנחנו צרכים לעבור על כלל האפשרויות הקיימות ולייצר בגינן הגנות.
מאחר והסיכון במצב סיעודי הוא ממשי, קיימים מס' רבדים להגנה מפני מצב זה, אך לצערנו לא כולם יוכלו להצטרף לביטוח זה כפי שתוכלו לקרוא בהמשך. חשוב להבין, מבחינת החוק בישראל, הטיפול באדם הנמצא במצב סיעודי הוא באחריות בני משפחתו! נכון, המדינה מסייעת לרבים באמצעות המוסד לביטוח לאומי אך הדבר בכפוף להכנסותיו ולמצבו הכלכלי של החולה ו/או של בני משפחתו. ועל כן, ככל ואין לכם האפשרות לשאת בעלויות הטיפול המטורפות באדם סיעודי, אזי הכיסוי הזה הוא נכון לכם.
כיסוי ביטוחי בביטוח סיעודי
ביטוח סיעודי לא מעניק למבוטח טיפול מסוג כלשהו, אין התייעצויות עם רופאים, ואין תש' למטפל או המטפלת שנביא מהפיליפינים/ תאילנד/ סין/ הודו או אפילו מטפל ישראלי. פוליסת ביטוח סיעוד היא פוליסה מסוג פיצוי, כלומר חלילה אובחן המבוטח במצב סיעודי, חברת הביטוח תשלם לו את תגמולי הביטוח. תגמולי הביטוח יכולים להיות משולמים ע"י המבוטח למטפל/ת, לתרופות, לציוד רפואי או אפילו לשכירות, את חברת הביטוח זה לא באמת מעניין כי היא לא משפה את הלקוח על הוצאות שהוא הוציא כאדם העונה על הגדרת הסיעוד, אלא כאמור, מדובר בקצבה חודשית שתשלום למבוטח מידי חודש.
כמה עולה באמת להיות סיעודי במדינת ישראל
אנחנו המון נשאלים על השאלה הזו בבחינת כדאיות פוליסת הסיעוד ע"י מבוטחים, והתשובה היא פשוט, באם יש לכם אפשרות לשאת בהוצאות חודשיות של לפחות 11,000 ₪ מידי חודש ולמשך תקופה בלתי מוגבלת, אז לא בטוח שהפוליסה הזו היא בשבילכם. וגם כאן יש להבחין בין אדם הנמצא בבית לבין אדם הנמצא בבית, כי אם השהייה היא במוסד אזי העלויות הן כפולות ולעיתים אף פי 3. בדיוק מהסיבה הזו אגב, אנשים רבים רוכשים את הביטוח הסיעודי, כי הם מבינים שחלילה במצב סיעודי הם לא יוכלו לשאת בהוצאות החודשיות, ולכן הם מעדיפים לשלם כל חודש פרמיה חודשית נמוכה כדי שחברת הביטוח תיטול את הסיכון עליה וחלילה במקרה סיעוד הם יקבלו את הגמלה החודשית, וכאמור ללא קשר להוצאות הכספיות או המצב הכלכלי.
רוצים שנדבר? השאירו פרטים כאן
כפל ביטוחי בביטוח סיעודי
ביטוח סיעודי כפי שכבר ציינו קודם לכן, הוא ביטוח מסוג פיצוי והוא אינו מסוג שיפוי, על אף שהוא מאוד מזכיר את קרן הפנסיה / אובדן כושר העבודה וכד'. כלומר, הביטוח הסיעודי משלם למבוטח קצבה חודשית, ללא תלות בהוצאותיו הרפואיות ו/או הכלכליות וללא תלות במצבו הכלכלי , אלא בהינתן מצב בו המבוטח נמצא במצב סיעודי כהגדרתו. לא פעם אנחנו נתקלים במצב בו ללקוח יש כמה פוליסות סיעוד, והשאלה היא "האל מדובר בכפל ביטוחי?" אז התשובה, כמו בכל פוליסת הפיצוי, היא לא! מהסיבה שככל ותחזיקו בכמה פוליסות סיעוד, תהיו זכאי לקבל קצבת סיעוד מכל אחת מהפוליסות, וכפי שצוין, אין תלות במצבו הכלכלי של המבוטח.
כפל ביטוחי בביטוח הסיעודי פרטי מול קופת החולים
אחת הפוליסות הנפוצות ביותר לביטוח סיעודי היא פוליסת ביטוח הסיעוד הקבוצתית של קופת החולים, כאשר חשוב להבין, שלא מדובר בפוליסה זהה לזו שתרכשו באופן פרטי אלא יש בה הבדלים מהותיים אותם אנחנו סקרנו לכם בנפרד (ההבדל בין ביטוח סיעודי הפרטי לביטוח הסיעודי בקופת החולים), ואנחנו לא מתעמקים בהבדלים בה כאן, אך חשוב להבין את העקרון המנחה, בפוליסות פיצוי אין כפל ביטוחי כהגדרתו. פול' הסיעוד של קופת החולים מעניקה למבוטח פיצוי חודשי למשך 60 חודשים ולאחר מכן, הפיצוי החודשי מתבטל- כלומר תק' הפיצוי היא למשך 60 חודשים בלבד! אליה יכול מבוטח להוסיף פול' סיעוד פרטית, שתק' ההמתנה בה היא 60 חודשים, כלומר, היא תתחיל לשלם את הפיצוי החודשי בתום התק' בה פול' הסיעוד של קופת החולים תסתיים. האם כך הדבר אצל כולם? ממש לא. ישנן פול' סיעוד מסוגים שונים, עם תק' ביטוח שונות, תק' המתנה שונות וסכומי כיסוי שונים ולכן כל מקרה הוא לגופו. האם מדובר כאן בכפל ביטוח? גם לא.
כפל ביטוחי בביטוח הסיעודי פרטי מול המוסד לביטוח לאומי
כל אזרח בישראל, בנוסף לזכויותיו בביטוחים הפרטיים זכאי לגמלת סיעוד הנקבעת ע"י המוסד לביטוח לאומי ובהתאם לפרק י' לחוק הביטוח הלאומי. פרק זה קובע כי על המוסד לביטוח לאומי לספק גמלת סיעוד למי שהגיעו לגיל הפרישה, כאשר הם מתגוררים בביתם או בדיור מוגן ונקבע ע"י המוסד לביטוח לאומי כי הם זקוקים במידה רבה לעזרה בביצוע הפעולות היומיומיות. את ההערכה זו מבצע המוסד לביטוח לאומי והוא מחלק את המבוטחים ל6 רמות סיעוד ולפיהן הוא קובע את סכום הגמלה.
כפי שכתבנו בתחילת הפסקה, גמלת הסיעוד משולמת בנוסף לכל זכויותיו של המבוטח בביטוחיו הפרטיים, ועל כן, גמלת הסיעוד כאמור אינה מהווה כפל ביטוחי כהגדרתו. צירפנו לכם את מחשבון הזכאות לגמלת הסיעוד של המוסד לביטוח לאומי
הגדרת הסיעוד והמבחנים
גם להגדרת המבוטח כאדם סיעודי יש הגדרה בחוק, כאשר יש דרישה לעמוד באותם מבחנים שקבע החוק לקביעת אדם כסיעודי. לולא אותו מבוטח אינו עונה על מבחנים אלו, הוא אינו זכאי לקבלת הפיצוי האמור. הזכאות לקבלת גמלת הסיעוד ניתנת למבוטח ע"פ תנאי הפוליסה ובהתקיים אחד משני המצבים הבאים:
1. תשישות נפש- ירידה בפעילות הקוגניטיבית והיכולת האינטלקטואלית של המבוטח באופן המצריך השגחה במרבית שעות היממה. מצב זה נקבע ע"ח רופא מומחה בתחום בלבד.
2. מוגבלות פיזית תפקודית- לרשימת המבחנים הללו קוראים ADL (Activities of Daily Living). מבחן הADL נקרא גם מבחן התלות או מבחן הערכה תפקודית. המבחן נועד לקבוע האם אותו אדם מסוגל לבצע בעצמו 6 פעולות יומיומיות. על מבחן הADL הרחבנו לכם בנפרד, אך כאן נציין את אותם מבחנים שבהם המבוטח נבדק-
א. לקום ולשכב
ב. להתלבש ולהתפשט
ג. רחצה
ד. אכילה ושתייה
ה. ניידות
ו. אי שליטה על סוגרים
במצב זה צריך המבוטח להימצא במצב שאינו יכול לקיים לפחות 50% מפעולות אלו באופן עצמאי.
מהם התנאים המזכים ואופן הגשת תביעה?
חלילה הגיע המבוטח למצב סיעודי, יהיה עליו להגיש תביעה לחברת הביטוח עם כלל המסמכים הרלוונטיים. את נושא התנאים המזכים לקבלת גמלת הסיעוד יקבע רופא מטעם חברת הביטוח. ייתכנו מצבים בהם, ככל והעברתם מסמכים רפואיים המעידים כי מצבכם הרפואי נקבע כסיעודי, תייתר חברת הביטוח את בדיקת הרופא מטעמה, אך אין הדבר הוא ודאי ועל פי החוק, לרשות חברת הביטוח לבדוק ע"י רופא מטעמה את מצבו של המבוטח. שימו לב, הגשת תביעת סיעוד היא נושא מאוד מורכב ומצריכה ידע וניסיון רב, הימנעו מהגשת התביעה באופן עצמאי!
ככל והמבוטח יימצא במצב רפואי העונה על אחת מ2 המצבים שפורטו מעלה, זכאי יהיה אותו מבוטח לקבלת גמלת הסיעוד מחברת הביטוח , וכפי שכבר נכתב, גם מהביטוח הסיעוד הקולקטיבי של קופת החולים ככל והוא מחזיק בכיסוי שכזה. הזכאות לקבלת גמלת הסיעוד מהמל"ל נקבעת ע"י המל"ל ובוועדה מטעמו.
הגדרת התקופות בביטוח סיעודי
את הגדרת התקופות בפוליסת סיעוד יש לחלק ל3 וחשוב להימנע מבלבול בין תק' אלו:
- תקופת הביטוח
- תקופת הגמלה
- תקופת ההמתנה
תקופות הביטוח בביטוח הסיעודי
תקופת הביטוח היא אותה תק' בה למבוטח יש כיסוי ביטוחי פעיל אשר ישלם גמלה בקרות מקרה ביטוחי. גיל הכניסה בביטוח הסיעודי היה גיל 3 ולביטוח היה ניתן להצטרף עד גיל 75.
תקופות הגמלה בביטוח הסיעודי
תקופת הגמלה זו אותה תקופה אשר קבע המבוטח ביום הצירוף לתוכנית הביטוח. תקופת הגמלה קובעת לכמה חודשים במקסימום יקבל המבוטח גמלת סיעוד חודשית לאחר שנקבע כי הוא נמצא במצב סיעודי. תקופות הביטוח יכולות לנוע מ36 חודשים ועד לתק' פיצוי לכל חיי המבוטח! כמובן שככל ותקופת הגמלה ארוכה יותר, כך עלות הביטוח יקרה יותר, אך היא תעניק לכם ודאות כלכלית לתקופה ממשוכת יותר.
תקופות ההמתנה בביטוח הסיעודי
תקופת ההמתנה זו אותה תקופה שעל המבוטח להמתין ממועד האבחנה ועד מועד התגמול. בפוליסת סיעוד זו אותה תק' בה יצטרך המבוטח להמתין ממועד קביעתו כסיעודי ועד למועד קבלת תגמולי הביטוח לראשונה. בביטוח הסיעודי הפרטי ישנן תקופות המתנה שונות הנעות החל מחודש ימים ועד ל60 חודשים. בגין אותה תק' לא יקבל המבוטח תגמול.
שימו לב, בביטוח הסיעודי הקולקטיבי של קופת החולים, תקופת ההמתנה כפי שציינו קודם לכן, היא 3 חודשים.
סכומי הביטוח איך בוחרים?
סכומי הביטוח גם הם נקבעו על ידי המבוטח במועד הצירוף לביטוח. אלו הם אותם תגמולי ביטוח אשר ישולמו למבוטח במועד הקביעה כי הפך לסיעודי. סכומי הביטוח בביטוח זה ובשונה מביטוח חיים או ביטוח מחלות קשות אינם משולמים כתשלום חד פעמי, אלא כגמלה חודשית המשולמת למבוטח כל עוד הוא נמצא במצב סיעודי. ככל והמבוטח חדל מלהיות במצב סיעודי, התשלום נעצר.
לצערנו, בביטוח הסיעודי של קופת החולים הדבר שונה, כי סכומי הביטוח אינם ניתנים לבחירה, והם כפי שמוגדר בתנאי הפוליסה. החיסרון הבולט בפוליסה זו הוא שהיא תקנון, כלומר תנאי הפוליסה יכולים להשתנות מעת לעת ובהתאם להחלטת החברה. הדבר כבר קרה כאשר חברות הביטוח הקטינו את סכומי הביטוח בפוליסת הסיעוד הקבוצתיות באופן גורף לכל מבוטחי קופות החולים, וייתכן אגב שהדבר יקרה גם בעתיד!
צירוף לביטוח סיעודי
זוכרים שאמרנו לכם בהתחלה שלא לכל הרבדים ניתן להצטרף, אז אנחנו נסביר. לביטוח הסיעודי הקבוצתי מטעם קופת החולים תוכלו להצטרף וכל שעליכם לעשות הוא להרים טלפון לקופת החולים לאגף האחראי על צירוף לביטוח הסיעודי. אך לצערנו, לביטוח הסיעודי הפרטי, לא ניתן להצטרף כבר משנת 2018, ולאחר כניסתה של הרפורמה הנוגעת בדבר, כאשר מאז חברות הביטוח חדלו מלשווק את פוליסת הביטוח הסיעודי הפרטית.
לסיכום,
הביטוח הסיעודי הוא אינו מוצר שנוצר בוואקום, אלא מוצר שנועד למלא חלל עצום שנפער בקרות מקרה. הביטוח הסיעודי לצערנו חדל מלהיות משווק ולכן לא ניתן להצטרף לפוליסות סיעוד. ככל ואתם מחזיקים באחת כזו, שימרו עליה, וודאו כי היא משולמת כסידרה ואינה יוצרת פיגורים כיוון וככל והיא תחדל מלהיות משולמת, היא תבוטל.