ביטוח בריאות
ביטוח הבריאות בישראל עובר הרבה מאוד תהפוכות בשנים האחרונות כאשר רבים מהמבוטחים לא יודעים כלל וכלל מה מצבם, במה הם מבוטחים ולמה הם זכאים. כל בר דעת יודע ומבין שביטוח בריאות פרטי זה כיסוי חובה בכל בית ולכל אדם, ובכל זאת מרבית האנשים לא מודעים למה הם זכאים ובאיזה מקרים ביטוח הבריאות יעמוד לרשותם. נעשה עם זה יישור קו, ביטוח הבריאות הוא ביטוח שנועד לכסות הוצאות שכרוכות בטיפול רפואי. האם מדובר בהוצ' בגין כל טיפול רפואי? התשובה היא לא! אז כדי שנבין למה אתם זכאים נצטרך ללכת קצת אחורה ולהסביר את הדברים מיסודם.
מערכת הרפואה בישראל
מערכת הרפואה במדינת ישראל מתחלקת לכמה רבדים, ובואו נדמיין את המערכת כמעיין פירמידה, אשר בבסיסה, נמצא החוק, לפיו כל אזרח תושב ישראל זכאי לקבל שירותי רפואה בסיסיים ללא עלות, או בעלות מסובסדת ע"י המדינה. כחלק מרובד זה זכאים התושבים גם לטיפול תרופתי לתרופות אשר נמצאות בסל הבריאות, כאשר אלו אושרו ע"י ועדת הכספים בכנסת. האם הרובד הזה הוא חינמי? ממש לא, בעצם התשלום עבור רובד הבסיס משולם למערכת הציבורית ע"י הביטוח הלאומי ומקוזז לנו בתלוש השכר.
ברובד השני, נמצא השב"ן – שירותי בריאות נוספים. זו אותה הרחבה שמרבית האזרחים במדינת ישראל מחזיקים בה ועליה הם משלמים מידי חודש לקופת החולים. בגין תשלום השב"ן זכאי החברים להתייעצויות עם רופאים מומחים בעלות מופחת, ואף לבדיקות אבחנתיות בעלות מסובסדת או ללא עלות. על כלל שירותי השב"ן תוכלו לקרוא במאמר שכתבנו עבורכם להשוואה בין הכיסויים בשירותי הבריאות הנוספים.
ברובד האחרון בקצה הפרמידה, נמצא ביטוח הבריאות הפרטי. לא סתם המערכת בנויה בצורת פירמידה, אלא היא ממחישה בצורה ברורה כי לכל רובד יש את אזור הכיסוי שלו, ולרוב אין חפיפה בין אזורי הכיסוי.
הבעיה שביטוח הבריאות פותר
מערכת הרפואה הציבורית בישראל ידועה כמערכת מהמתקדמות בעולם המערבי. אם אחד מכם נתקל במקרה בו הוא נזדקק לשירותי רפואה במדינות אחרות, הוא נוכח לדעת שבאמת המערכת הציבורית שלנו טובה! אך יחד עם זאת, מערכת הרפואה הציבורית, לצערנו, סובלת מחוסרים רבים.
הבעיה הראשונה היא העומס המטורף על המערכת שמידי שנה רק הולך וגדל. מי מאיתנו שניסה לאחרונה לקבוע תור אצל רופא, נתקל בהמתנה של 3-7 חודשים במינימום, ולא, לא מדובר ברופא משפחה שאליו ההמתנה במצב הטוב היא 5 ימים! מצב כזה הוא מצב עגום, כי אם אדם נפל למיטה מסיבה כזו או אחרת ונזקק לטיפול רפואי ולו הפשוט ביותר, זה לא האידיאל עבורו להמתין 5 ימים שרופא המשפחה יקבל אותו, בטח ובטח שלא להמתין 5 חודשים לאורטופד או נוירולוג.
הבעיה השנייה היא מחסור בכוח אדם, והדבר הוא גם כתוצאה מהבעיה הראשונה, שכן מצד אחד יש לנו בריחת רופאים אל מחוץ למערכת הציבורית בגלל העומסים הבלתי סבירים אך מצד שני יש גם את פקטור השכר שמרבית הרופאים מתוגמלים הרבה יותר במערכת הפרטית ו/או בחו"ל.
רוצים לדבר איתנו? השאירו פרטים ונחזור אליכם בהקדם
ואם בשכר עסקינן, אז הבעיה השלישית היא התקציב! כאשר אחת לשנה ועדת הכספים של הכנסת מתכנסת וקובעת את תקציבה של מערכת הבריאות הציבורית ואת תקציב סל התרופות בישראל. ולא, הם אף פעם לא נפגשים, וככל שחולף הזמן הפער בין התקציב לבין הדרישה רק הולך וגדל. ולצורך ההמחשה וההבנה ניקח את סל התרופות, כאשר התקציב השנתי לשנת 2024 שנקבע ע"י ועדת הכספים של הכנסת הוא 650 מליון ש"ח. סכום מטורף לכל הדעות, אבל מה אם אומר לכם שהדרישה היא לכיסוי תרופות ב2.5 מיליארד? עכשיו הטירוף הוא הפער בין מה שנדרש למה שהועדה אישרה.
הפתרון - ביטוח בריאות פרטי
כאן בעצם נכנס ביטוח הבריאות הפרטי לתמונה, ובא להשלים את כל מה שחסר לנו בפאזל ואף יותר. אבל לפני הכל, חשוב להבין שגם ביטוח הבריאות הפרטי בנוי מרבדים, ולא סתם, ברפורמה האחרונה שנכנסה לתוקף באוקטובר 2023, נקבע כי ביטוח הבריאות הפרטי יהיה כזה החייב לכלול רובד יסודי לכיסוי של קטסטרופות רפואיות שאינן מכוסות במערכת הציבורית, וללא רובד זה לא יכול מבוטח לרכוש הרחבות ורבדים נוספים הקיימים בביטוח הבריאות. אז שנייה לפני שאתם רצים לרכוש ביטוח בריאות, חשוב שתדעו מה רצוי וחייב שיהיה ברשותכם.
נתחיל עם רובד הבסיס לכיסוי קטסטרופות- זהו רובד אשר מעניק כיסוי לא רק לקטסטרופות רפואיות כהגדרתן, אלא גם קטסטרופות כלכליות שמרביתנו לא יוכלו לעמוד בהוצאות הטיפולים הרפואיים במצב בו נזדקק טיפול שכזה חלילה. בואו ניקח לדוגמא את הכיסוי להשתלות אשר לפיו חברת הביטוח תשלם עבור המבוטח את הוצ' ההשתלה, ההטסה, השהייה, קצירת האיבר, וההכנה הרפואית. במקרה בו נדרשת השתלה, קיימות למבוטח כמה אפשרויות, הראשונה היא לעבור את ההשתלה בישראל ולעבור אותה בחו"ל. אם בחר המבוטח לעבור את ההשתלה בישראל אזי ההוצ' ישולמו ע"י החוק במסגרת תשלומי מס הבריאות אותם אנו משלמים, זוכרים? אבל כאן, נכנסת הבעיה עליה דיברנו קודם, העומס! ניקח לדוגמא השתלת ריאה- בישראל זמן ההמתנה הממוצע להשתלת ריאה הוא 14 חודשים! והשאלה הנשאלת היא האם אדם ללא ריאות מתפקדות יכול לחיות 14 חודשית ללא היכולת לנשום?! האפשרות השנייה של המבוטח היא לעבור את ההשתלה בחו"ל ע"י חברת הביטוח, כאשר כאן כל ההוצאות הרפואיות ישולמו ע"י חברת הביטוח וזמני ההמתנה הם קצרים בצורה משמעותית!
לא רק כיסוי להשתלות כולל רובד הבסיס אלא גם כיסוי לתרופות מחוץ לסל הבריאות, זוכרים שדיברנו עליו קודם? וכמובן גם כיסוי לניתוחים בחו"ל. ואחרי שהבנו את הרובד לכיסוי קטסטרופות אפשר לעבור לרובד השני שהוא חלק בלתי נפרד מחיי היומיום שכולל כיסוי לניתוחים בישראל, מחליפי ניתוח, שירותים אמבולטוריים ועוד כיסויים רבים אחרים שלכל אחד מהם פתרון שונה שאינו מתאים לכולם, אלא מתאים לכל אדם בנפרד ואין התאמה גורפת של כלל הכיסויים לכלל המבוטחים, בדיוק כפי שלא כל חליפה מתאימה לכל אדם, אלא לאחד היא תתאים במדויק, לשני תהיה גדולה, ולשלישי תהיה קטנה. ולכן, ביטוח בריאות הוא אינו מוצר שאפשר לרכוש ללא התאמה מדוייקת לצורך וללא הבנה של הכיסויים והזכויות של המבוטחים בגין אותו רכיב.