לפני שאנחנו צוללים להשוות בין הביטוח הציבורי לביטוח הפרטי, נבין איך מערכת הרפואה הציבורית עובדת. ע"פ החוק, לכל אזרח בישראל, יש את הזכות לקבל שירותי רפואה בסיסיים. הדבר מושתת על חוק הבריאות הממלכתי אשר נחקק ב1994. בגין אותם שירותי רפואה משלם אותו אזרח דרך השכר כאשר המעביד מקזז משכרו את דמי הבריאות ומעבירם למוסדות הממשלתיים. במסגרת החוק, כל אזרח יכול לבחור את קופ"ח אליה הוא רוצה להצטרף וממנה יקבל שירותי בריאות. החוק ביסודו רעיון ומטרה מצוינים, אשר נועדו להבטיח כי כל אחד ואחת יוכלו לקבל טיפול רפואי הולם. בפועל, השירותים אותם אותו לקוח מקבל מקופת החולים, פשוט לא מספיקים. כידוע, שירותי הרפואה הציבורית בישראל לוקים בחסר. מבחינת האזרחים במדינה, חוק הבריאות הממלכתי הוא דרך להתגונן בפני הגרוע מכל ובפני מקרה בו ההוצאות הרפואיות נערמות לכדי סכומי עתק. אהמהמה הכיסויים להם אנחנו זכאים במסגרת החוק פשוט לא מספיקים! כאן נכנס ביטוח בריאות פרטי לתמונה
אז האם באמת צריך ביטוח בריאות פרטי?
לאחר שהבנו כי שירותי הבריאות במדינת ישראל פשוט לא מספיקים, אנחנו חייבים למצוא את הפתרון שייתן לנו את המענה בשעת צרה. לשם כך קיימת פול' ביטוח הבריאות הפרטית. במצב אידיאלי לא היינו צריכים לשלם מידי חודש בחודשו בגין ביטוח בריאות פרטי אלא היינו מסתפקים בשירותי הרפואה הציבורית. אך במדינתנו הקטנה, מערכת הבריאות הציבורית רחוקה מהאידיאל. אין אני אומר שהדבר הוא חובה ומעתה על כל אחד מאיתנו להצטרף לביטוח בריאות, כיוון שישנם אנשים הטוענים שאפשר להסתדר בלעדיו במרבית המקרים. אך כולנו מבינים שבמקרי קיצון (ולאו דווקא), אנחנו נישאר ללא מענה ועם בעיות בריאות ללא פתרון.
קחו לדוגמא אדם שמתגלה אצלו מחלה קשה והוא צריך לעבור ניתוח כלשהו, אז דרך המערכת הציבורית אותו אדם יוכל לתאם ניתוח. לעיתים הניתוח יכול להיקבע לעוד כמה חודשים, וחשוב להבין, ש"במשחק" על הבריאות, הזמן הוא פקטור רציני. ולא רק מועד הניתוח מהווה מכשול, אלא גם האפשרות לבחור את המנתח הטוב ביותר, כיוון שבמערכת הציבורית, הניתוח יתבצע ע"י אחד המנתחים שעובדים בשירותי הרפואה הציבורית. נתעלם לרגע מזמני ההמתנה הנוראיים ברפואה הציבורית, ובואו נתייחס לבחירת המנתח ולחשיבות הדבר. כשאתם הולכים לקוסמטיקאית אתם מתייעצים לפני ומבררים שהיא טובה ומקצועית. כשאתם בוחרים עורך דין אתם פונים לכל הרשתות החברתיות ובוחרים את זה שיש עליו הכי הרבה המלצות, ובצדק. אז למה בעניינים כל כך שוליים כגון טיפוח או אפילו ממון אתם מתייעצים ברשתות, אבל בנושאים מהותית כמו הבריאות שלכם אתם מקבלים את גזרת הגורל של קופות החולים?
יתרונות ביטוח הבריאות הפרטי
המצב העצוב של המערכת הציבורית מלמד אותנו כי אם לא נדאג לעצמנו אף אחד לא יעמוד לרשותנו. אנו למדים עד כמה ביטוח בריאות פרטי הוא חשוב והכרחי. בואו ניקח מקרה, שפוקד כל משפחה בישראל בצורה כזו או אחרת, מחלת הסרטן. על פי הסטטיסטיקה אחד מכל 5 אנשים יחלה במחלה בשלב כזה או אחר של חייו. אדם כזה, לא יוכל להמתין לניתוח במערכת הציבורית. עם כל הכבוד לרפואה הציבורית, כשלאדם קורה מקרה שכזה, הוא רוצה שבעל המקצוע הטוב ביותר יטפל בו, מבלי להתפשר ואפשר להבין את זה. הרי בסופו של דבר מדובר בבריאות שלנו ובחיים שלנו. אותו אדם, לא פעם, יזדקק לתרופות שלא בסל הבריאות שעולות אלפי שקלים ואף עשרות אלפי שקלים, כמו לדוגמא התרופה פיקריי שעולה 107,000 ₪! זו תרופה שלא בסל הבריאות. בנינו, אף אחד מאיתנו לא יכול להרשות לעצמו לשלם 100,000 ₪ בחודש לתרופה, אז מה השאלה בכלל?! כל אלו, הם רק חלק מהיתרונות הטמונים בביטוח הבריאות הפרטי.
הרכיבים והכיסויים בביטוח הפרטי
ביטוח הבריאות הפרטי מתחלק למס' רבדים, כאשר בבסיס יש את הכיסוי לקטסטרופות. קטסטרופות לא בהכרח הכוונה לאירוע קטסטרופלי מבחינה רפואית. אלא גם לאירוע שמבחינה כלכלית הוא אירוע בסדר גודל אסטרונומי. ומכאן שרובד זה כולל את הכיסויים :
1. השתלות בחו"ל
2. תרופות שלא בסל הבריאות
3. ניתוחים בחו"ל.
חשוב להבין שבכל אחד מהכיסויים הללו יכוסו אירועים קטסטרופליים בכל קנה מידה, הן כלכלית והן רפואית!
הרובד הנוסף בביטוח הבריאות
לרובד הבא מצטרפות הרחבות נוספות לכיסויים שסביר להניח שרובנו נצטרך להשתמש בהם ביומיום במהלך חיינו. לרובד זה נכנסים הכיסויים הבאים:
1. ניתוחים בארץ( על כל סוגיהם)
2. ניתוחים בחו"ל
3. טיפולים מחליפי ניתוח
4. הרחבה לתרופות
5. שירותים אמבולטוריים
עכשיו כשאני אומר שסביר שכל אחד מאיתנו ישתמש בהם מתישהו, זה נטו מניסיון. הרי הגיוני שמתישהו נצטרך להתייעץ עם מומחה מסוים. בין אם מהסיבה שבשירותי הרפואה הציבוריים ההמתנה לרופא היא ארוכה ובין אם מדובר במומחה ספציפי שקיבלנו עליו חוות דעת רבות. שירותים אמבולטוריים זה NICE TO HAVE אבל לא לשם כך נועד ביטוח בריאות פרטי. סביר להניח שרובנו נוכל לשלם להתייעצות 1000-1500 ₪, אז למה בכל זאת נועד הרובד הזה? עבור יתר הרכיבים! סביר להניח שרובנו לא נוכל לשלם למנתח את שכרו בגין ניתוח מסוים, ובנוסף להוסיף את שכר המרדים, שכר האחיות, חדר הניתוח, הציוד הרפואי ואפילו האביזרים הרפואיים ככל שיהיו.
הרובד המשלים בביטוח הבריאות הפרטי
הרובד השלישי לביטוח הפרטי הוא רובד כתבי השירות וההרחבות. זהו רובד מעולה שמעניק המון שירותים שאנחנו משתמשים ביומיום-
א. בין אם זה רופא עד הבית
ב. שירותי רופא אונליין
ג. שירותי רפואה משלימה למיניהם שרובנו עשינו פעם או פעמיים בחיינו
ד. התפתחות הילד
ה. אביזרים רפואיים
ו. ביטוח מחלות קשות ועוד ועוד.
בשורה התחתונה
אין באמת עניין או "תחרות" בין הביטוח הפרטי או שירותי הרפואה הציבורית. מדובר ב2 כיסויים שמשלימים זה את זה ומטרתם היא אחת- לתת לנו מעטפת שירותים מלאה ליום שבו יקרה מקרה הביטוח. ביטוח הבריאות בקופת החולים המכונה שב"ן גם הוא ביטוח לכל דבר ועניין אך כזה המותיר חורים במעטפת ההגנות אותם ביטוח הבריאות הפרטי מכסה.